Kada je početak puberteta blagovremen ?
Zabrinuti roditelji sve češće dolaze u endokrinološku ambulantu zbog pojave znakova puberteta kod dece, koju oni još smatraju premalenom za takve promene. Najčešće se radi o neopravdanoj zabrinutosti. Doći će, ali ređe i opravdano, i oni kojima pubertet kasni.
Pubertet predstavlja normalan prelaz iz detinjstva u mlado odraslo doba sticanjem sekundarnih karakteristika za pol, što finalizovanjem znači i sticanje polne zrelosti i reproduktivne sposobnosti. Njegovu pojavu određuje genetika, rasa i pol, hormonski status, ali i uslovi sredine, koji su se poslednjih decenija značajno promenili. Došlo je do tzv „socijalne maturacije“, pa i deca sazrevaju ranije u adolescente. Zanimljivo je da usvojena deca, naročito posle migracija, kao i deca rođena mala za gestaciono doba ranije ulaze u pubertet. Deca koja žive u stresu ili su zlostavljana mogu pokazati izmenjen pubertetski razvoj. Pubertet je poremećen i kod raznih sindroma i urođenih intrakranijalnih malformacija.
Kada se javljaju prvi znaci puberteta ?
Kod devojčica to je najranije sa 7.5 god, a najkasnije sa 13 god. Kod dečaka najranije sa 9 god, najkasnije do 14 god. Ipak uvek će biti i normalnog pubertetskog razvoja koji malo žuri ili malo kasni. U Americi donja granica normalne pojave puberteta je 7 god kod devojčica bele rase i čak 6 god kod malih Afro Amerikanki.
Prvi znak puberteta kod devojčica je početak rasta grudi-telarha (bolna ispupčenost bradavice dojke, obično jednostrana), kasnije i pojava polnih dlaka u stidnom predelu-pubarha. Za telarhu su odgovorni estrogeni koje počinje da luči jajnik, a za pubarhu hormoni nadbubrega (DHEAS i androstendion). Zabrinuta mama će odvesti devojčicu lekaru, a nedovoljno upućen pedijatar će nepotrebno tražiti ultrazvučni pregled rastuće dojke, umesto da se pregledaju jajnici devojčice i to samo ukoliko se rast dojki javi suviše rano. Kod dečaka su znaci početka puberteta rast genitala i testisa (gonadarha), pojava stidnih dlaka i promena boje glasa.
I muška dojka u pubertetu pokazuje porast koji je najčešće prolazan. To je ginekomastija. Kod oba pola koža i kosa postaju masnije, javljaju se akne, karakterističan miris znoja, emocionalna nestabilnost, česte promene raspoloženja. Obavezno je i ubrzanje rasta i ubrzano koštano sazrevanje (procenjuje se na osnovu snimka leve šake i doručja). Sticanje polne zrelosti kod devojčica najavljuje prva menstruacija (menarha). Kod dečaka se emisija semena (spermarha) može smatrati takvom pojavom. Menarha se normalno najranije javlja sa 9 godina, obično 2.5 god od početka rasta dojki. Rast dojki se kompletira 4.5 god od pojave prve pubertetske stimulacije rasta bradavice u vidu pupoljka.
Pubertet ima pet stadijuma, a najbrže se raste između trećeg i četvrtog. Treba imati u vidu da pored hronološke zrelosti, odnosno uzrasta, svako dete ima svoju visinsku zrelost i koštanu zrelost, koja najbolje odražava njegovu pravu biološku zrelost. Prirodno je da naprednija deca i ona koja brzo rastu i visinom odaju utisak većeg uzrasta, prva ulaze u pubertet, ali to se ponekad dešava i onoj deci koja su rođena mala za gestaciono doba. To sugeriše da ne samo ishrana i genetika, već i rano programiranje hormonskih sistema fetusa, pod uticajem epigenetskih faktora ima uticaja na pubertetski razvoj. Tako pubertet počinje kad koštana zrelost dostigne prosečno 12.7 god., a menarha se javlja kada koštana zrelost dostigne 14 god., bez obzira na godine uzrasta. Parametri rasta, praćenje tempa rasta i brzine razvoja pubertetskih promena veoma su važni za procenu zdravstvenog stanja deteta. Zato se i rade sistematski pregledi. Na primer, dete koje je usporilo ili potpuno obustavilo rast, a pokazuje pubertetske promene koje su u neskladu sa visinskom zrelošću, biće izdvojeno i ispitano jer verovatno boluje od stečene hipotireoze.
Novorođenče prolazi kroz Mini pubertet, prelaskom iz sredine sa visokom koncentracijom estrogena i gestagena, zbog njihovog naglog pada desi se skok gonadotropina. Porast dojki novorođenčeta, smatra se zato „reakcijom trudnoće“ i može se normalno produžiti do dve godine. Pojava izolovanih pubertetskih znakova bez sticanja polne zrelosti, moguća je kod mlađe dece i onda govorimo o izolovanoj prematurnoj telarhi, pubarhi ili menarhi. Tada dete ne pokazuje ubrzanje rasta, niti koštanog sazrevanja, niti stiče polnu zrelost. Obično se ovi znaci spontano povlače ili stagniraju do početka pravog puberteta. Brojni su razlozi za ovakve promene, među njima i disharmonična hipotalamusna stimulacija, pojačana osetljivost receptora dojke na inače male koncentracije hormona.
Preuranjeni pubertet
Preuranjeni pubertet može biti pravi i lažni i kao što je gore navedeno mogu se javiti parcijalni ili izolovani znaci puberteta. Na dečjem endokrinologu je da razluči ta stanja, jer je i terapijski pristup različit.
Pravi preuranjeni pubertet (PPP) se od normalnog razlikuje samo po ranijem početku. Inače sled promena je normalan: aktivira se centar u hipotalamusu (gonadostat) koji počinje najpre noću, da emituje pulsnu stimulaciju lučenja gonadotropina iz hipofize, koji zatim stimulišu polne žlezde (gonade), jajnik devojčica i testis dečaka, da počnu sa produkcijom hormona.
Ako je pubertet preuranjen, endokrinolog će ispitati kako funkcioniše ova „gonadna osovina“ (hipotalamus-hipofiza-gonade (HHH)). Čak i dve godine pre aktivacije ove osovine, nadbubrežna žlezda počinje da stvara hormone koji stimulišu polnu maljavost. U pravom preuranjem pubetetu, za razliku od izolovanog, javlja se pubertetski zamah rasta, ubrzano je koštano sazrevanje i stiče se polna zrelost i sposobnost reprodukcije. Sled pubertetskih promena u PPP je u skladu sa polom deteta (izoseksualan, reći će lekari). Nema virilizacije devojčica, niti feminizacije dečaka u pravom pubertetu. PPP je češći kod devojčica i u 90 % slučajeva nema kao uzrok neko oboljenje. On nije uobičajen kod dečaka i zato oni mora da budu podvrgnuti detaljnijem ispitivanju.
Lažni preuranjeni pubertet (LPP) ne kreće iz centra u hipotalamusu, aktivacijom osovine HHH, čak su gonadotropini suprimirani i njime se ne stiče polna zrelost, a polni hormoni se produkuju ne samo u jajniku ili testisu, već i u nadbubregu i to pojačano zbog enzimskog urođenog defekta kada dođe do hiperplazije nadbubrega ili je to rezultat tumorske aktivnosti. Moguće je i ektopično lučenje hormona, odnosno neki tumor jetre ili embrionalni tumor npr. germinom hipofiznog stalka ili hipotalamusa može lučiti Beta HCG koji onda pokazuje stimulativni efekat na polne žlezde. Cista na jajniku može lučiti estrogene, neki tumor nadbubrega polne hormone. Ipak, to su veoma retke pojave, daleko ređe no što je PPP. Mogući razlog je i unos supstanci sa homonskim delovanjem. I u LPP-u, rast i koštano sazrevanje se ubrzavaju, a pubertetski razvoj je ne samo preuranjen, već i veoma brz i buran. Endokrinolog će nizom analiza i tehnikama vizuelizacije ciljnih organa otkriti gde je mesto patološke produkcije polnih hormona.
Sigurno je od značaja pitanje šta dovodi do ovako masovnog ubrzanja pojave puberteta kod dece. Osim genetike koju ne možemo birati, niti izmeniti, tu su brojni faktori sredine na koje možemo uticati i svesti ih na najmanju meru. Gojazne devojčice ranije ulaze u pubertet. Samo dobijanje telesne mase i gomilanje depoa masti, šalje informaciju hipotalamusu da su masne zalihe dovoljne za start puberteta. Dakle postoji komunikacija između depoa masti i senzora u mozgu kada je telo deteta energetski spremno za neumitni početak pubertetskog razvoja, a to je obično telesna masa od 30 kg. Sa 40 kg devojčica je spremna i za menarhu. Previše slatke hrane i nezdravih masti, vodi do gojaznosti i ranijeg početka puberteta. Hemikalije i toksini u hrani, u ambalaži u sredstvima za higijenu (tzv.endokrini ometači), takođe ubrzavaju pubertetski razvoj. Zato treba izbegavati prerađenu, industrijsku hranu, posebno plastičnu ambalažu koja sadrži tzv. ksenoestrogene, štetan bisphenol A i ftalate, zatim voće i povrće tretirano pesticidima, životinjske produkte koji sadrže hormone. Na taj način utičemo na naš endokrini sistem. Treba voditi računa da dete osim pravilne ishrane unosi dovoljno vode, ako je ispravna, najbolje iz vodovoda, ili ako je kupljena iz staklene ambalaže, da dovoljno spava i održi normalan dnevno noćni ritam, da ne preteruje sa upotrebom elektronskih uređaja i da ima redovnu fizičku aktivnost.
Danas raspolažemo terapijom za kočenje preuranjenog polnog razvoja. Da li kočiti pubertet i koliko dugo, odlučuje dečji endokrinolog. To se čini da ne bi došlo do preranog zatvaranja epifiza, odnosno zona rasta kostiju, te da definitivna visina deteta koje je inače bilo naprednije od svih, ne bude mala.
Normalan rast, uz idealnu ili gotovo idealnu telesnu masu za aktuelnu visinu, važan su pokazatelj zdravlja deteta, kao i blagovremeni pubertetski razvoj. Zato je bitno pratiti tempo tih promena i ne zazirati od njih. Detinjstvo i pubertet imaju svoju dinamiku, i ako imate i najmanju sumnju da li su te promene blagovremene, obratite se najpre svom pedijatru, ali i dečjem endokrinologu.
